Jaarlijks een bedrag overmaken

Ja, ik wil het werk van de Stichting Urologisch Wetenschappelijk Onderzoek (SUWO) steunen en meld mij aan als donateur en wil jaarlijks een bedrag overmaken. Ik stort een bedrag op Giro 36.97.690 of ABN AMRO 42.60.03.039 t.n.v. SUWO Rotterdam -
Bank- of Girorekening:
   
Ten name van:
Mw. Dhr.
   
Achternaam:
   
Voorletters:
   
Postcode/ Plaats:
   
Adres:
   
Telefoon:
   
Datum:
   
E-mail:
   
Handtekening:
(te plaatsen ná het printen)


Dit formulier sturen naar:
SUWO
Kamer Z-843
Erasmus MC
t.a.v. Nancy Verheij
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam
Let op! Heeft u alle velden ingevuld? Dan kunt u het aanmeldingsformulier uitprinten. Vergeet niet de handtekening te plaatsen na het printen.