Eenmalige gift geven

Ja, ik help mee en verleen hierbij machtiging aan SUWO om een eenmalig bedrag van mijn bank/girorekening af te schrijven:
Bedrag:
   
Bank- of Girorekening:
   
Ten name van:
Mw. Dhr.
   
Achternaam:
   
Voorletters:
   
Postcode/ Plaats:
   
Adres:
   
Telefoon:
   
Datum:
   
E-mail:
   
Handtekening:
(te plaatsen ná het printen)


Dit formulier sturen naar:
SUWO
Kamer Z-843
Erasmus MC
t.a.v. Nancy Verheij
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam
Let op! Heeft u alle velden ingevuld? Dan kunt u het aanmeldingsformulier uitprinten. Vergeet niet de handtekening te plaatsen na het printen.